特別養護老人ホーム入所申込書等一式

 

ページ番号1014750  更新日 令和3年7月10日 印刷 

届出・申請が必要なとき

身体が不自由なため寝たきり状態や、認知症がある方等で、日常的に介護が必要となり、在宅生活が困難なため特別養護老人ホーム入所を希望するとき。

届出・申請ができる方

本人・家族・担当ケアマネジャー等

届出・申請のときに必要なもの

(1)杉並区内・区外協力施設を希望する方(エクレシア南伊豆を希望しない方)

  • 入所申込書(第1号様式)
  • 状況票(第2号様式)
  • 介護保険被保険者証の写し

(2)エクレシア南伊豆と杉並区内・区外協力施設を希望する方

  • 入所申込書(第1号様式)
  • 状況票(第2号様式)
  • エクレシア南伊豆入居申込書(第3号様式)
  • 介護保険被保険者証の写し

(3)エクレシア南伊豆のみを希望する方

  • 状況票(第2号様式)
  • エクレシア南伊豆入居申込書(第3号様式)
  • 介護保険被保険者証の写し

(1)、(2)、(3)のいずれかに加え、該当の方は下記をご提出ください。

要介護1・2で特例入所の対象の方

特養以外での生活が困難な理由記入書(要介護1・2)(第4号様式)

介護者で該当する方

  • 介護保険被保険者証(介護認定を受けている場合)
  • 身体障害者手帳
  • 精神障害者保健福祉手帳
  • 愛の手帳
  • 難病の医療受給者証 など

上記等をお持ちの方は、その写しを添付してください。

窓口

申込書の配布

高齢者在宅支援課施設入所係(区役所西棟2階)、杉並区内・区外協力特別養護老人ホーム、各ケア24

申込書の提出

杉並区内・区外協力・自治体間連携特別養護老人ホーム
(杉並区役所、ケア24では受け付けをしていません。)

この届出・申請についてのご案内

添付ファイルを参照ください。

  • 杉並区特別養護老人ホーム入所申込みのしおり
  • 特別養護老人ホーム入所申込みをされる方へ

詳しくは、「介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)」のページを参照ください。

注意事項・備考

申込み順ではなく優先度が高い方から入所できる施設ですので、予約的なお申込みはご遠慮下さい。1回の申込みで、複数施設の希望ができますが、よく検討のうえお申し込みください。
希望する施設によって申し込みに必要なものが異なります。「届出・申請のときに必要なもの」をご確認のうえお申込みください。

添付ファイル

申請書

エクレシア南伊豆入居申込書(杉並区民用)(第3号様式 表・裏)

特養以外での生活が困難な理由記入書(要介護1・2)(第4号様式)

取下届(第5号様式)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部高齢者在宅支援課施設入所係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) ファクス:03-5307-0687