傷病手当金支給申請に関する書類(国民健康保険)

 

ページ番号1059928  更新日 令和3年11月25日 印刷 

届出・申請が必要なとき

被保険者で給与等の支払いを受けている方が、以下のいずれかに該当し、療養のため労務に服せない場合

  • 新型コロナウイルス感染症に感染したとき
  • 発熱等の症状があり、新型コロナウイルス感染症の感染が疑われるとき

届出・申請ができる方

世帯主または同一世帯の方、世帯主から委任された代理人

届出・申請のときに必要なもの

  1. 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
  2. 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
  3. 傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
  4. 傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(医療機関に受診していない場合は不要)
  5. 給与等の支払いが確認できる書類(給与明細や給与が振り込まれた通帳の写し)
  6. 誓約書兼同意書
  7. 被保険者証の写し
  8. 委任状又は代理人届(代理人の方が手続する場合)

窓口

国保年金課国保給付係(区役所東棟2階10番)
区民事務所では取り扱っておりません。

この届出・申請についてのご案内

申請の際は、事前に必ずお電話でご相談ください。また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大の防止のため、郵送での申請をお願いします。

問い合わせ、郵送先
保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-5307-0328(直通)

申請書

傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)

傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)

傷病手当金支給申請書(事業主記入用)

傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)

委任状

代理人届

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、03-5307-0642(直通) ファクス:03-5307-0685