介護保険　要介護認定・要支援認定申請書

届出・申請が必要なとき

介護保険サービスが必要となったとき

届出・申請ができる方

介護保険被保険者またはその家族など。

ケアマネージャー及び介護保険施設による代行申請もできます。

届出・申請のときに必要なもの

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書
• 訪問調査員用連絡票
• 介護保険証
• 申請者の身元が確認できるもの
• 個人番号が確認できるもの

（注）第2号被保険者（40歳以上65歳未満）は、必ず、健康保険証もご持参ください。

窓口

• 介護保険課認定係（区役所東棟3階）
  月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時
• 各ケア24
  月曜日～金曜日 午前9時～午後7時、土曜日 午前9時～午後1時

所要日数

認定の結果は、原則として申請から30日以内にお知らせします。

この届出・申請についてのご案内

• 申請書に必要事項を記入し、上記窓口へ添付書類（訪問調査員用連絡票、介護保険証、2号の方は健康保険証）とともに持参または郵送で申請してください（郵送は介護保険課あて）。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」で電子申請することもできます。
• 訪問調査員用連絡票の連絡先は、日中の連絡先をお二人まで記入してください。
• 申請を代行者（ケアマネージャー・介護保険施設）に依頼する場合、代行手数料の有無については、代行者に確認してください。
• 主治医意見書の記入を、区から主治医（かかりつけ医）に依頼しますので、主治医欄は正しくご記入ください。